Nicht ausreichende, fehlende oder auch unbewusst unterlassene Dokumentation kann zu Honorarverlust führen. Dokumentation ist zwar nicht alles, aber ohne sie ist alles nichts. Denn nicht dokumentierte Leistungen sind wie nicht erbrachte Leistungen und können somit auch nicht abgerechnet werden – führen also zu Honorareinbußen. Einige wenige Tipps und Merkregeln können jedoch helfen.

Statt geringer wird der bürokratische Aufwand in den Praxen immer größer. Wann und vor allem wie können und sollen alle rechtlichen Aufgaben, Richtlinien und Erlasse rechtssicher und ohne nennenswerte Einbußen in den verschiedenen Praxisbereichen geleistet werden? Diese Frage stellt sich in vielen Situationen im täglichen Praxisablauf. Zumal die Abrechnungsmodalitäten sowie die Honorierung seit Jahren stagnieren. Dabei sollte der zeitliche Mehraufwand aufgrund der steigenden Vorgaben doch irgendwie kompensiert werden können. Umso wichtiger ist eine lückenlose Dokumentation, damit erbrachte Leistungen ohne wirtschaftliche Verluste, rechtssicher sowie vollumfänglich abgerechnet werden können.

Doch was muss, was kann, was und wie sollte dokumentiert werden? Die folgenden Tipps sollen die richtige Dokumentation erleichtern.

Was muss?

Das „Was muss“ wird aus vielen rechtlichen Grundlagen abgeleitet, wie der Berufsordnung der Zahnärzte, dem allgemeinen Behandlungsvertrag zwischen Vertragszahnärzten und gesetzlichen Krankenversicherungen, dem Heilberufe-Kammergesetz, der Musterordnung für Zahnärzte und dem Patientenrechtegesetz.

Zu den Dingen die dokumentiert werden müssen zählen zum einen die wohl bekannten Informationen wie etwa Patientendaten, Anamnese und Befund, der Anlass der Konsultation und die Art der Behandlung. Aber auch die geleistete Therapieaufklärung, der Behandlungsplan und die Behandlungseinwilligung sowie die erbrachten Leistungen, wie etwa, an welchem Zahn mit welchem Material und mit welchem Aufwand eine Behandlung durchgeführt wurde.

Darüber hinaus reicht in vielen Fällen aber die reine Dokumentation entsprechender Gebührennummern nach BEMA und GOZ bei Weitem nicht mehr aus. Die folgenden begleitenden Behandlungsdokumente sind unter anderem ebenfalls zu dokumentieren:
· Röntgenbilder (auch die von Kollegen)
· Überweisungen und die Gründe dafür
· Fremdleistungen etwa von Laboren
· Zahlungsvereinbarungen
· Rückgabe von Edelmetallen
· Operationsprotokoll
· Narkoseprotokoll
· Verhaltensmaßregeln sowie Empfehlungen
· nicht wahrgenommene Termine

Zu den Daten, die dokumentiert werden können, aber nicht müssen, zählen etwa     Terminvorlieben des Patienten und     persönliche und private Angaben wie Urlaube und private Feiern oder spezielle Terminvorlieben. Diese Angaben spielen für die Behandlung keine entscheidende Rolle, sind jedoch zur Kommunikation und Motivation gewinnbringende Hinweise.

Was sollte?

Unter „Was sollte“ fallen sämtliche Bemerkungen rund um die Behandlung. Etwa ob der Patient die Erläuterungen und Empfehlungen des Arztes verstanden hat, welche Wünsche und Erwartungen er geäußert hat, ob Pflegehinweise gegeben wurden und welches Informationsmaterial ausgehändigt wurde. Dazu zählen aber unter anderem auch Angaben darüber, wie zufrieden der Patient mit der Behandlung war, wie sich der Heilungsverlauf gestaltet hat und ob es besondere Vorkommnisse während der Therapie gab.
Lücken in der Dokumentation oder fehlende Kommunikation mit dem Patienten kann zu Honorarverlusten führen. Zu den häufigsten Versäumnissen zählen unter anderem die folgenden Punkte:

· Unzureichende Aufklärung des Patienten bei Behandlungsbeginn
· Unübersichtlich geführte Leistungsdokumentation
· Unzureichende Aufzeichnungen im Behandlungszimmer
· Mündlich getroffene Vereinbarungen
· Leistungen auf Verlangen wurden nicht kenntlich dokumentiert
· Fehlende Begründungen
· Unbeachtete Abrechnungsbestimmungen
· Fehlende Einverständniserklärung
· Fehlende Leistungsdokumentation

Wie?

Im Allgemeinen gelten für die richtige Dokumentation die folgenden Punkte. Die Dokumentation sollte zeitnah, patientenbezogen, lückenlos und chronologisch erfolgen. Zudem besagt eine Faustregel: Je außergewöhnlicher der Fall, umso ausführlicher sollte die Dokumentation sein.

Die vielen Dokumentationspunkte tragen zur Sicherheit sowie Transparenz bei. Sie dienen zum einen der Diagnosestellung und als Nachweis der durchgeführten Beratung und Aufklärung, zum anderen aber auch der Weiterbehandlung durch denselben Arzt oder einen Vertreter sowie der Qualitätssicherung. Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Plausibilitätsanfragen dienen sie zudem als Erinnerungsstütze. Hilfreich zur Seite stehen Ihnen dabei neben Ihrer Praxis-EDV auch Seminare und Inhouse-Schulungen des gesamten Praxisteams.