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CIRS – aus Fehlern Lernen

CIRS – aus Fehlern Lernen

CIRS (Critical Incident Reporting System) können dazu beitragen, Risiken in der eigenen Praxis zu erkennen. Autorin Marina Pommée (für TePe D-A-CH), erklärt, wo ihr diese Systeme findet und wie ihr sie einsetzt.

Eine Möglichkeit, aus einem Fehler zu lernen, besteht darin, den Fehler selbst zu machen. Das kann schmerzhaft ausgehen und oft hört man danach den Satz: „Das passiert mir nie wieder!“. Weniger schmerzhaft ist es, aus den Fehlern anderer zu lernen. Wie das geht? Indem man sich die Fehler und insbesondere die Lösungen anderer ansieht, sich fragt, ob es für die eigene Praxis relevant ist und sich Vorbeugemaßnahmen abguckt. Es geht also um das Teilen von Wissen, um Fehler zu vermeiden und damit die Patientensicherheit zu erhöhen. Die stetige Optimierung von Arbeitsprozessen kommt nicht nur den Patienten zugute, auch alle Praxismitarbeiter profitieren davon. Wenn alle im Team aktiv beteiligt sind und sich einbringen können, führt dies zu einer besseren Identifikation mit der Praxis und im besten Fall zu weniger Fluktuation [1].
Frei zugängliche Berichts- und Lernsysteme
Im Internet gibt es frei zugängliche Berichts- und Lernsysteme, auch CIRS genannt (Critical Incident Reporting System). Generell kann man diese Systeme als Datenbank oder Sammlung für Fehler und kritische Ereignisse ansehen. Sie sind aber weit mehr: Denn dort werden nicht nur anonyme Fälle aus der Praxis (oder dem Krankenhaus) beschrieben, sondern diese im Idealfall von den Berichtenden schon mit Präventivmaßnahmen versehen, die entwickelt wurden, um diesem Fehler zukünftig vorzubeugen. Darüber hinaus gibt es im Hintergrund ein Analyseteam, das den Fall ebenfalls kommentiert und wertvolle Hinweise zur zukünftigen Vermeidung liefert [2]. Ihr seht also, hier bieten sich viele Chancen, aus den Fehlern anderer zu lernen. Fallberichte und Lösungsvorschläge des Expertenteams sind wertvoll, um nicht den gleichen Fehler zu wiederholen. Verschiedene CIRS können dazu beitragen, Risiken in der eigenen Praxis zu erkennen: Es gibt z. B. CIRS-Medical [3], das von der Bundesärztekammer bereitgestellt wird und die bisher größte Anzahl Fälle beinhaltet (mittlerweile gibt es dort mehr als 8.700 Berichte). Die meisten Fälle stammen zwar aus dem stationären Sektor, aber auch der ambulante Bereich ist vertreten. Auch aus einigen Zahnarztpraxen findet man Fallberichte. Es gibt noch weitere Berichts- und Lernsysteme, die z. B. regional verankert sind, sich an spezielle Zielgruppen wie Hausärzte oder den Rettungsdienst richten oder sich einem bestimmten Thema, wie z. B. Covid-19, widmen. All diesen Lernsystemen ist gemein, dass sie niedrigschwellig zugänglich sind und man dort anonym, freiwillig und sanktionsfrei berichten kann. Und wie ist das bei den Zahnarztpraxen?
Jeder Zahn zählt!
Natürlich hat auch die Zahnärzteschaft ihr eigenes Berichts- und Lernsystem. Jeder Zahn zählt! wird von der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung betrieben (www.cirsdent-jzz.de). Im Unterschied zu oben genannten Systemen handelt es sich hierbei nicht um ein freizugängliches, sondern um ein geschlossenes System, d. h. man meldet sich mit seinen Login-Daten an, um Fälle einsehen oder einstellen zu können. Einen Registrierungsschlüssel können Zahnärzte einfach online beantragen. Im CIRS können Vorkommnisse aus diversen Bereichen des Praxisalltags berichtet werden, denkbar sind z. B. Fehler im Rahmen der Behandlung, sei es mit direkter oder indirekter Beteiligung des Patienten, bei der Medizinprodukteaufbereitung oder bei organisatorischen Abläufen, die den Praxisablauf durcheinanderbringen. Aber auch kritische Ereignisse im Sinne von Notfallsituationen, die sofortiges Handeln erforderlich machen, wie z. B. anaphylaktische Schocks oder plötzliche starke Blutungen können berichtet werden [4]. In den meisten Fällen verläuft alles nach Plan, manchmal aber passieren Dinge, die nicht hätten passieren sollen und die, unter anderen Umständen, hätten vermieden werden können. Wer andere von solchen Fällen lernen lässt, leistet aktiv einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Patientensicherheit. Und jetzt mal ehrlich: Wer will das nicht?
Ergänzung zum Qualitätsmanagement
Einsetzbar als ergänzendes Instrument zum praxiseigenen Qualitätsmanagement liefert ein CIRS Lösungen für Fehler, die einem selbst nicht passiert sind und im besten Fall auch nicht passieren. Die Systeme leben vom Geben (Wie können andere von mir lernen?) und Nehmen (Wie kann ich von anderen lernen?). Denn sharing is caring – Teilen ist Fürsorge. Apropos Teilen: Kennt ihr TePe-Share, die Plattform rund um klinisches Wissen zu zahnmedizinischen Themen? In Form von Broschüren, Webinaren, Videoclips, Zusammenfassungen seid ihr immer up to date. Schaut vorbei unter www.tepe.com/share-de. Und damit ihr kein Webinar verpasst, könnt ihr dort auch unseren Newsletter abonnieren, der euch regelmäßig über Neuigkeiten informiert.

Literatur
[1] Zink, K. J. (2007): Mitarbeiterbeteiligung bei Verbesserungs- und Veränderungsprozessen: Basiswissen, Instrumente, Fallstudien. Carl Hanser Verlag GmbH & Co. KG, München.
[2] APS e.V. (2018): Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin.
[3] Lern- und Berichtssystem der Bundesärztekammer: www.cirs-medical.de
[4] Müller, B. S.: Jede Praxis (er)zählt. Fehlermanagement und CIRS in der ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung – Interviewstudie zur Erhebung des Status quo sowie von Nutzungsbarrieren und förderlichen Faktoren, 2020. Gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit. Kurzbericht einsehbar unter: http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/forschung3/JPZ_Bericht_fuer_Praxen.pdf



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