Ein Patient hatte es versäumt, den Heil- und Kostenplan seiner Krankenkasse vorzulegen. Als diese sich weigerte, im Nachhinein die Kosten für eine Zahnarztbehandlung zu erstatten, klagte der Patient. Wie das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Az. L 4 KR 535/11) zeigt – erfolglos.

Die Begründung des Gerichts: Die Notwendigkeit von Zahnersatz muss durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen werden und vor Durchführung der Behandlung der Krankenkasse geschickt werden, damit diese prüfen kann, ob die Maßnahme notwendig ist.

Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig

Der Patient, der auf den Kosten sitzen geblieben war, hatte argumentiert, dass die Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig gewesen sei. Demnach lag ein Heil- und Kostenplan vor und die behandelnde Zahnärztin teilte ihm vor Beginn der Behandlung schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mit. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe, so der Patient.

Das Sozialgericht Osnabrück sowie das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen sahen das allerdings anders. Die Prüfung des Heil- und Kostenplans und auch die Prüfung des Festzuschusses müssen demnach vor Beginn der Behandlung erfolgen. Denn: Ob eine Zahnersatzversorgung notwendig und wirtschaftlich ist, könne nur vorab überprüft werden. Wurde die Behandlung bereits durchgeführt, habe eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr. Der Kläger müsse es selbst verantworten, wenn er sich nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte.