Die Frage nach der Schwellenwertüberschreitung wird Abrechnungsdienstleistern mit Abstand am häufigsten gestellt. Die Abrechnung führt in vielen Fällen zu Unstimmigkeiten bei der Erstattung. Viele Kostenträger empfinden die Begründung der Praxen für eine Schwellenwertüberschreitung als nicht ausreichend, und jede Versicherung legt dabei unterschiedliche Kriterien zugrunde.

Diese Kriterien finden sich allerdings in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und in der zum Teil greifenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht wieder. Gemäß § 5 GOZ und GOÄ steht der Praxis ein Gebührenrahmen vom 1,0- bis 3,5-fachen Satz zur Verfügung. Der 2,3-fache Gebührensatz hat innerhalb der Gebührenordnung nur die Bedeutung, dass bei seiner Überschreitung eine Begründung anzugeben ist.

Bezüglich des Gebührenrahmens sagt die GOZ in § 5 Abs. 2: „… eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 genannten Bemessungskriterien – Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistungen bei der Ausführung – dies rechtfertigen“. Viele Beihilfestellen und mittlerweile auch einige private Versicherungen verweisen darauf, dass die Besonderheit bzw. Schwierigkeit persönlich beim Patienten gelegen haben muss.

Begründung muss für Patienten nachvollziehbar sein

Die Begründung in der Abrechnung sollte so einfach und verständlich wie möglich formuliert werden, sodass auch Fachfremde sie verstehen. Zudem muss aus ihr hervorgehen, auf welches Bemessungskriterium nach § 5 Abs. 2 GOZ die Überschreitung abzielt. Und last but not least: Die Begründung sollte für den Patienten nachvollziehbar sein. Denn: Die Begründung ist einzig für den Patienten gedacht, nicht für die Versicherung. Standardbegründungen sind nach § 10 nicht GOZ-konform.

Ein Beispiel für eine Begründung einer Zahnentfernung: „Bei Frau Musterpatientin lagen eine erheblich erhöhte Schwierigkeit und ein erhöhter Zeitaufwand aufgrund erschwerten Zugangs zum Arbeitsgebiet im retromolaren Bereich und anhaltender Knochenblutung vor.“

Zusammenfassung

Um Probleme bei der Erstattung durch den Kostenträger zu vermeiden, sollte Eure Begründung bei Schwellenwertüberschreitung einfach und verständlich, patientenindividuell und für den Patienten nachvollziehbar formuliert sein.